簡(jiǎn)易舉宮器的研制及其在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用
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- 2016-10-14
摘要：
目前腹腔鏡子宮切除術(shù)主要有完全的腹腔鏡子宮切除(TLH)、腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)。
1 臨床資料
1.1 手術(shù)對(duì)象
為2008年8月至2009年4月住院治療且有子宮手術(shù)切除指征的患者15例，患者平均年齡(44.8±3.8)歲。按病種分類(lèi)：子宮肌瘤9例，子宮腺肌病6例。子宮大小如孕1+～ 孕3+個(gè)月，均無(wú)生育要求。術(shù)前常規(guī)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查以及子宮內(nèi)膜診子宮切除器刮病檢，排除惡性病變。
1.2 輔助器械
簡(jiǎn)易舉宮器由金屬部分和塑料多功能舉宮器部分組成，塑料部分由藥瓶(成分為聚乙烯)制成，分瓶蓋和有杯口的瓶體兩部分，瓶蓋與瓶體可連接，瓶蓋中央有一小孔，作為與金屬部分固定之用，瓶體作環(huán)套宮頸之用，上頂舉宮器，其杯口能撐起陰道窟窿。金屬部分由中子宮粉碎器央桿、螺絲母以及與這兩者相匹配的連接桿組成。
瓶蓋①與瓶體②連接，瓶蓋中央有一圓孔，作為與金屬部分連接之用，⑤為不銹鋼條(中央桿)，長(zhǎng)450mm，圓形，直徑6mm，分手柄(長(zhǎng)180mm)、螺紋桿(長(zhǎng)60mm)和前端舉宮桿(長(zhǎng)210mm)3部分;④為內(nèi)外均帶螺紋的中空金屬條，作為連接螺紋桿部分和連接螺絲母③之用，固定④旋轉(zhuǎn)手柄可以調(diào)節(jié)舉宮桿前伸的長(zhǎng)度，以適合不同的子宮深度;⑥為制成品，舉宮器塑料部分由藥瓶制成，瓶體厚2～3mm，瓶口內(nèi)徑有35～40mm、40～45mm兩種，瓶體的高度為50～55mm。
1.3 手術(shù)方法
(1)取常用的膀胱截石位，頭低臀高15～25°，常規(guī)消毒鋪巾;(2)舉宮器的放置。根據(jù)宮頸的大小選擇相應(yīng)的瓶體，并按圖安裝好;根據(jù)探宮的深度調(diào)節(jié)舉宮桿的前伸長(zhǎng)度，在直視下經(jīng)陰道置入，使舉宮桿的前半部分經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔，以適當(dāng)?shù)牧Χ认蛏享敚贡诰o貼陰道窟窿;(3)臍上緣作一10 mm的切口建立氣腹并置入10 mmTrocar，放入30°鏡，在腹腔鏡的監(jiān)視下，在左側(cè)平臍3～4橫指處以及左右髂前上棘與臍連線中外1/3無(wú)血管處分別建立一5 mm的Trocar;(4)在腹腔鏡的監(jiān)視下，旋轉(zhuǎn)舉宮器的手柄部分，以調(diào)節(jié)舉宮桿前伸的長(zhǎng)度，使舉宮桿到達(dá)宮底并使宮底被頂處略呈隆起狀，此時(shí)為最佳的舉宮狀態(tài)，通過(guò)擺動(dòng)手柄，能作最佳的顯露，以滿足下一步驟手術(shù)的需要;(5)用雙極電凝剪斷一側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管近端，用分離鉗在闊韌帶前后葉的疏松組織間尋找間隙，緊貼子宮血管的外緣離斷闊韌帶前后葉，后面到骶韌帶水平，前面向下達(dá)膀胱腹膜反折處，用先凝后切的方法橫行剪開(kāi)膀胱腹膜反折，將宮旁疏松組織推開(kāi)，此時(shí)迂曲的子宮動(dòng)脈初始段及其伴行的子宮靜脈得以顯露，約在子宮峽部下1 cm的水平緊貼宮頸將子宮血管凝閉離斷，再電凝并切斷主韌帶及骶韌帶。同法處理對(duì)側(cè)。上頂子宮器撐起陰道窟窿頂端，用單極沿舉宮器杯口緊貼宮頸環(huán)型切斷陰道窟窿。退出舉宮器，用宮頸鉗牽拉經(jīng)陰道取出子宮。用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。沖洗腹腔放置引流管，陰道用碘伏紗條填充，結(jié)束手術(shù)。
1.4 結(jié)果
舉宮器易于安裝，易于置入陰道，易于調(diào)節(jié)舉宮桿的深度。15例均在舉宮器的幫助下順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(156.3±31.3)min，平均失血量為(124.7±106.8)mL，術(shù)后平均住院(4.8±0.4)d。未發(fā)現(xiàn)膀胱、輸尿管、直腸等臟器損傷;能頂起窟窿，使膀胱、輸尿管、直腸遠(yuǎn)離宮頸，緊貼宮頸環(huán)型整齊地離斷陰道。檢查子宮標(biāo)本，幾乎沒(méi)有窟窿部陰道壁組織殘留在宮頸上，最大限度地保留了陰道的長(zhǎng)度。
2 討論
舉宮器使用的現(xiàn)狀:有資料表明，腹腔鏡子宮切除中膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生率為0.01%～3.0%。輸尿管損傷多發(fā)生在處理子宮動(dòng)脈時(shí)被熱灼傷、結(jié)扎或切斷。究其原因，除了操作不熟練以及解剖層次不清外，最為重要的是在處理子宮動(dòng)脈及離斷陰道時(shí)沒(méi)有將窟窿頂起，沒(méi)有使窟窿遠(yuǎn)離輸尿管。膀胱損傷亦然。為此，制造一理想的舉宮器是人們一直研究的課題。
以往使用的Cohen舉宮器其宮頸錐塞是固定的，前伸部分無(wú)法滿足不同宮深子宮的需要，而Quinones子宮抓鉗能滿足不同宮深子宮的需要，而且能固定宮頸，避免舉宮器的脫出;但以上兩種器械均無(wú)撐起窟窿的作用，離斷窟窿前要預(yù)先在前后窟窿填塞紗塊墊，操作不方便，而且環(huán)切的窟窿斷端不整齊;YSZ1型舉宮器則由中央導(dǎo)桿、宮頸固定器(塑料)、窟窿杯(塑料)3部分組成，操作時(shí)先將中央導(dǎo)桿經(jīng)陰道宮頸插入至子宮底，再旋轉(zhuǎn)宮頸固定器使其進(jìn)入宮頸管，接著由宮頸固定器尾端放入窟窿杯，達(dá)窟窿處，擰緊固定螺帽，將窟窿杯固定于宮頸固定器上，擺動(dòng)手柄部分可以使子宮擺向不同方向，滿足手術(shù)的要求，上推舉宮器可使膀胱、輸尿管、直腸遠(yuǎn)離宮頸，用單極電鉤輕易在宮頸托及舉宮杯的間隙環(huán)斷陰道窟窿，窟窿杯又可以防治漏氣，具有一定的臨床價(jià)值;而羅氏窟窿杯具有YSZ1型舉宮器的功能，而且安裝更為簡(jiǎn)易，但這兩種舉宮器舉杯為塑料，需特別生產(chǎn)配置，損壞后更換不方便，而羅氏窟窿杯亦有用金屬制成的，當(dāng)用電鉤橫斷窟窿時(shí)常常碰到金屬杯口，產(chǎn)生火花，影響手術(shù)，而且上述兩種舉宮器價(jià)格較貴(約5 000元/套)。針對(duì)以上幾種舉宮器存在的問(wèn)題，我們?cè)诙嗄旮骨荤R子宮切除經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研制出一種簡(jiǎn)易舉宮器，該器械除了能擺動(dòng)子宮便于手術(shù)外，通過(guò)撐起窟窿，減少膀胱、輸尿管、直腸損傷的機(jī)會(huì)，又能最大限度地保持陰道的長(zhǎng)度，而且制作簡(jiǎn)易，成本低廉，值得臨床推廣應(yīng)用，在制作和使用中應(yīng)注意如下事項(xiàng)：(1)舉宮器的金屬部分以不銹鋼制作為佳;(2)舉宮杯所選取的瓶體瓶蓋材料應(yīng)有一定的硬度，且以白色為佳，便于手術(shù)中辨認(rèn);(3)筒口及瓶蓋粗糙部分應(yīng)打磨光滑，以防損傷陰道壁;(4)舉宮器塑料部分一次性使用;(5)金屬部分清洗干凈初步消毒后，應(yīng)涂上石蠟油(尤其是螺孔螺紋部分)，再進(jìn)行高溫高壓消毒，涂上石蠟油的目的是防銹以及因潤(rùn)滑作用而在下一次使用時(shí)便于安裝和旋轉(zhuǎn);(6)在陰道子宮內(nèi)調(diào)節(jié)舉宮桿的深度時(shí)，應(yīng)適當(dāng)向上用力，其目的是通過(guò)向上用力增加舉宮器杯口與陰道窟窿間的摩擦力，便于旋轉(zhuǎn)手柄以調(diào)節(jié)舉宮桿的深度。
1 臨床資料
1.1 手術(shù)對(duì)象
為2008年8月至2009年4月住院治療且有子宮手術(shù)切除指征的患者15例，患者平均年齡(44.8±3.8)歲。按病種分類(lèi)：子宮肌瘤9例，子宮腺肌病6例。子宮大小如孕1+～ 孕3+個(gè)月，均無(wú)生育要求。術(shù)前常規(guī)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查以及子宮內(nèi)膜診子宮切除器刮病檢，排除惡性病變。
1.2 輔助器械
簡(jiǎn)易舉宮器由金屬部分和塑料多功能舉宮器部分組成，塑料部分由藥瓶(成分為聚乙烯)制成，分瓶蓋和有杯口的瓶體兩部分，瓶蓋與瓶體可連接，瓶蓋中央有一小孔，作為與金屬部分固定之用，瓶體作環(huán)套宮頸之用，上頂舉宮器，其杯口能撐起陰道窟窿。金屬部分由中子宮粉碎器央桿、螺絲母以及與這兩者相匹配的連接桿組成。
瓶蓋①與瓶體②連接，瓶蓋中央有一圓孔，作為與金屬部分連接之用，⑤為不銹鋼條(中央桿)，長(zhǎng)450mm，圓形，直徑6mm，分手柄(長(zhǎng)180mm)、螺紋桿(長(zhǎng)60mm)和前端舉宮桿(長(zhǎng)210mm)3部分;④為內(nèi)外均帶螺紋的中空金屬條，作為連接螺紋桿部分和連接螺絲母③之用，固定④旋轉(zhuǎn)手柄可以調(diào)節(jié)舉宮桿前伸的長(zhǎng)度，以適合不同的子宮深度;⑥為制成品，舉宮器塑料部分由藥瓶制成，瓶體厚2～3mm，瓶口內(nèi)徑有35～40mm、40～45mm兩種，瓶體的高度為50～55mm。
1.3 手術(shù)方法
(1)取常用的膀胱截石位，頭低臀高15～25°，常規(guī)消毒鋪巾;(2)舉宮器的放置。根據(jù)宮頸的大小選擇相應(yīng)的瓶體，并按圖安裝好;根據(jù)探宮的深度調(diào)節(jié)舉宮桿的前伸長(zhǎng)度，在直視下經(jīng)陰道置入，使舉宮桿的前半部分經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔，以適當(dāng)?shù)牧Χ认蛏享敚贡诰o貼陰道窟窿;(3)臍上緣作一10 mm的切口建立氣腹并置入10 mmTrocar，放入30°鏡，在腹腔鏡的監(jiān)視下，在左側(cè)平臍3～4橫指處以及左右髂前上棘與臍連線中外1/3無(wú)血管處分別建立一5 mm的Trocar;(4)在腹腔鏡的監(jiān)視下，旋轉(zhuǎn)舉宮器的手柄部分，以調(diào)節(jié)舉宮桿前伸的長(zhǎng)度，使舉宮桿到達(dá)宮底并使宮底被頂處略呈隆起狀，此時(shí)為最佳的舉宮狀態(tài)，通過(guò)擺動(dòng)手柄，能作最佳的顯露，以滿足下一步驟手術(shù)的需要;(5)用雙極電凝剪斷一側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管近端，用分離鉗在闊韌帶前后葉的疏松組織間尋找間隙，緊貼子宮血管的外緣離斷闊韌帶前后葉，后面到骶韌帶水平，前面向下達(dá)膀胱腹膜反折處，用先凝后切的方法橫行剪開(kāi)膀胱腹膜反折，將宮旁疏松組織推開(kāi)，此時(shí)迂曲的子宮動(dòng)脈初始段及其伴行的子宮靜脈得以顯露，約在子宮峽部下1 cm的水平緊貼宮頸將子宮血管凝閉離斷，再電凝并切斷主韌帶及骶韌帶。同法處理對(duì)側(cè)。上頂子宮器撐起陰道窟窿頂端，用單極沿舉宮器杯口緊貼宮頸環(huán)型切斷陰道窟窿。退出舉宮器，用宮頸鉗牽拉經(jīng)陰道取出子宮。用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。沖洗腹腔放置引流管，陰道用碘伏紗條填充，結(jié)束手術(shù)。
1.4 結(jié)果
舉宮器易于安裝，易于置入陰道，易于調(diào)節(jié)舉宮桿的深度。15例均在舉宮器的幫助下順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(156.3±31.3)min，平均失血量為(124.7±106.8)mL，術(shù)后平均住院(4.8±0.4)d。未發(fā)現(xiàn)膀胱、輸尿管、直腸等臟器損傷;能頂起窟窿，使膀胱、輸尿管、直腸遠(yuǎn)離宮頸，緊貼宮頸環(huán)型整齊地離斷陰道。檢查子宮標(biāo)本，幾乎沒(méi)有窟窿部陰道壁組織殘留在宮頸上，最大限度地保留了陰道的長(zhǎng)度。
2 討論
舉宮器使用的現(xiàn)狀:有資料表明，腹腔鏡子宮切除中膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生率為0.01%～3.0%。輸尿管損傷多發(fā)生在處理子宮動(dòng)脈時(shí)被熱灼傷、結(jié)扎或切斷。究其原因，除了操作不熟練以及解剖層次不清外，最為重要的是在處理子宮動(dòng)脈及離斷陰道時(shí)沒(méi)有將窟窿頂起，沒(méi)有使窟窿遠(yuǎn)離輸尿管。膀胱損傷亦然。為此，制造一理想的舉宮器是人們一直研究的課題。
以往使用的Cohen舉宮器其宮頸錐塞是固定的，前伸部分無(wú)法滿足不同宮深子宮的需要，而Quinones子宮抓鉗能滿足不同宮深子宮的需要，而且能固定宮頸，避免舉宮器的脫出;但以上兩種器械均無(wú)撐起窟窿的作用，離斷窟窿前要預(yù)先在前后窟窿填塞紗塊墊，操作不方便，而且環(huán)切的窟窿斷端不整齊;YSZ1型舉宮器則由中央導(dǎo)桿、宮頸固定器(塑料)、窟窿杯(塑料)3部分組成，操作時(shí)先將中央導(dǎo)桿經(jīng)陰道宮頸插入至子宮底，再旋轉(zhuǎn)宮頸固定器使其進(jìn)入宮頸管，接著由宮頸固定器尾端放入窟窿杯，達(dá)窟窿處，擰緊固定螺帽，將窟窿杯固定于宮頸固定器上，擺動(dòng)手柄部分可以使子宮擺向不同方向，滿足手術(shù)的要求，上推舉宮器可使膀胱、輸尿管、直腸遠(yuǎn)離宮頸，用單極電鉤輕易在宮頸托及舉宮杯的間隙環(huán)斷陰道窟窿，窟窿杯又可以防治漏氣，具有一定的臨床價(jià)值;而羅氏窟窿杯具有YSZ1型舉宮器的功能，而且安裝更為簡(jiǎn)易，但這兩種舉宮器舉杯為塑料，需特別生產(chǎn)配置，損壞后更換不方便，而羅氏窟窿杯亦有用金屬制成的，當(dāng)用電鉤橫斷窟窿時(shí)常常碰到金屬杯口，產(chǎn)生火花，影響手術(shù)，而且上述兩種舉宮器價(jià)格較貴(約5 000元/套)。針對(duì)以上幾種舉宮器存在的問(wèn)題，我們?cè)诙嗄旮骨荤R子宮切除經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研制出一種簡(jiǎn)易舉宮器，該器械除了能擺動(dòng)子宮便于手術(shù)外，通過(guò)撐起窟窿，減少膀胱、輸尿管、直腸損傷的機(jī)會(huì)，又能最大限度地保持陰道的長(zhǎng)度，而且制作簡(jiǎn)易，成本低廉，值得臨床推廣應(yīng)用，在制作和使用中應(yīng)注意如下事項(xiàng)：(1)舉宮器的金屬部分以不銹鋼制作為佳;(2)舉宮杯所選取的瓶體瓶蓋材料應(yīng)有一定的硬度，且以白色為佳，便于手術(shù)中辨認(rèn);(3)筒口及瓶蓋粗糙部分應(yīng)打磨光滑，以防損傷陰道壁;(4)舉宮器塑料部分一次性使用;(5)金屬部分清洗干凈初步消毒后，應(yīng)涂上石蠟油(尤其是螺孔螺紋部分)，再進(jìn)行高溫高壓消毒，涂上石蠟油的目的是防銹以及因潤(rùn)滑作用而在下一次使用時(shí)便于安裝和旋轉(zhuǎn);(6)在陰道子宮內(nèi)調(diào)節(jié)舉宮桿的深度時(shí)，應(yīng)適當(dāng)向上用力，其目的是通過(guò)向上用力增加舉宮器杯口與陰道窟窿間的摩擦力，便于旋轉(zhuǎn)手柄以調(diào)節(jié)舉宮桿的深度。